Do kogo się zgłosić, gdy mamy problem z prawem do zasiłku?

Zakład Ubezpieczeń Społecznych poza obsługą poboru składek od ubezpieczonych i wypłatą rent i emerytur zajmuje się również sprawami związanymi z różnego rodzaju zasiłkami. Od decyzji ZUS zależy więc możliwość uzyskania rozmaitych świadczeń przez osoby, które są do nich uprawnione. Niestety w wielu przypadkach występujący o ich przyznanie spotykają się z odmową, a nawet cofnięciem i nakazem zwrotu pobranych kwot.

Kto i kiedy ma prawo do uzyskiwania zasiłków z ZUS? 

Dla większości osób podstawowym źródłem utrzymania są środki otrzymywane w zamian za wykonywaną pracę, czy to w ramach umowy o pracę, umowy cywilno-prawnej, czy też dochodów uzyskiwanych w ramach prowadzonej działalności gospodarczej. Istniejący system zabezpieczeń społecznych daje jednak także możliwość otrzymania dodatkowego wsparcia, gdy traci się możliwość zarobkowania lub istniejące okoliczności znacznie ją ograniczają. Działający w imieniu państwa Zakład Ubezpieczeń Społecznych na podstawie obowiązujących przepisów może wypłacać szereg zasiłków, które przysługują w różnych sytuacjach od przebywania na urlopie macierzyńskim po konieczność sprawowania opieki nad członkiem najbliższej rodziny. Zasiłki nie są jednak przyznawane automatycznie, a w każdej sprawie podejmowana jest przez ZUS indywidualna decyzja o jego przyznaniu. Zdarza się więc, że prawo do otrzymania tego rodzaju świadczenia jest kwestionowane, a wnioskodawca spotyka się z odmową. Trzeba jednak pamiętać, że otrzymanie decyzji odmownej nie musi oznaczać końca sprawy – informuje przedstawiciel kancelarii Radcy prawnego Wojciecha Chmuraka, specjalizującej się m.in. w Prawie pracy oraz Prawie ubezpieczeń społecznych.  

Zakład Ubezpieczeń Społecznych wypłaca wiele różnych rodzajów zasiłków, które można otrzymać po spełnieniu określonych w przepisach wymogów. Wśród nich znajduje się m.in. zasiłek chorobowy, otrzymywany w razie przebywania na zwolnieniu lekarskim, zasiłek macierzyński wypłacany podczas urlopu macierzyńskiego, jak również zasiłek wyrównawczy, dostępny dla osób, które otrzymują niższe wynagrodzenie z uwagi na zmniejszenie sprawności do pracy i prowadzoną rehabilitację zawodową np. w wyniku wypadku przy pracy albo choroby zawodowej. Dość często wypłacanym przez ZUS zasiłkiem jest zasiłek opiekuńczy, który można otrzymać w razie konieczności opieki nad członkiem najbliższej rodziny, w tym dzieckiem chorym lub niepełnosprawnym, o ile nie ukończyło 18 lat, a w niektórych przypadkach także dzieckiem zdrowym, jeśli nie może uczęszczać do żłobka, przedszkola czy szkoły, a także wówczas, kiedy osoba zwykle sprawująca opiekę nie może wykonywać tego zadania np. z powodu choroby.

Otrzymanie zasiłku wymaga spełniania kryteriów obowiązujących w konkretnym przypadku. Są one różne w zależności od rodzaju świadczenia i najczęściej dość restrykcyjne. Np. w przypadku zasiłku chorobowego ubiegający musi być objęty obowiązkowym lub dobrowolnym ubezpieczeniem chorobowym, jednak niezbędne jest by trwało ono nieprzerwanie przez 30 (przy ubezpieczeniu obowiązkowym) lub 90 dni (przy ubezpieczeniu dobrowolnym), choć możliwe są też wyjątki choćby w razie objęcia ubezpieczeniem obowiązkowym i przy co najmniej 10-letnim stażu ubezpieczeniowym albo w sytuacji, gdy niezdolność do pracy, z której tytułu ma być wypłacony zasiłek, wiąże się z wypadkiem przy pracy lub w drodze do pracy. Bardzo złożone są także warunki otrzymywania pozostałych zasiłków.

Uzyskanie zasiłku wymaga złożenia odpowiedniego wniosku na właściwym formularzu oraz podania wymaganych w konkretnej sprawie informacji. Poprawne wypełnienie składanego druku to jednak nie wszystko, niezbędne będzie również dołączenie określonych w przepisach dokumentów. Warto też pamiętać, że w niektórych sprawach konieczne będzie przedstawienie odpowiednich dowodów potwierdzających nabycie prawa do zasiłku czy dokumentujących okres ubezpieczenia lub dokonywania wpłat. Wnioski w części spraw można składać wyłącznie w przewidzianych terminach – roszczenie o zapłatę zasiłku przedawnia się po 6 miesiącach od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. Natomiast jeżeli niezgłoszenie roszczenia o wypłatę zasiłku nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia. Nadto, jeśli niewypłacanie zasiłku w całości lub w części było następstwem błędu płatnika składek, o którym mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej, albo Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, roszczenie o wypłatę zasiłku przedawnia się po upływie 3 lat.

W jakich okolicznościach najczęściej pojawiają się problemy z prawem do zasiłku?

Po złożeniu wniosku o przyznanie zasiłku ZUS podejmuje decyzję o jego przyznaniu lub odmowie. Warto jednak pamiętać, że w niektórych sytuacjach o wypłatę zasiłku uprawnieni występują do swego pracodawcy, a kiedy nie wyrazi on zgody na jego wypłatę, można zwrócić się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. W przypadku decyzji odmownej podjętej przez ZUS, która podważa prawo do zasiłku, świadczenie nie zostanie wypłacone. Trzeba również mieć na uwadze fakt, że nawet po uzyskaniu zasiłku może on zostać wstrzymany lub cofnięty. Będzie tak np. w sytuacji, w której zostanie przeprowadzona kontrola, co może się zdarzyć choćby przy zasiłku chorobowym. Jeśli ZUS dojdzie do wniosku, że świadczenie jest nienależne, może nakazać jego zwrot. Z tego rodzaju przypadkami często stykają się choćby osoby, które prowadzą działalność gospodarczą spotykające się z zarzutem świadczenia pracy w czasie zwolnienia.

Powodem odmowy przyznania prawa do zasiłku albo jego cofnięcia mogą być również wątpliwości Zakładu Ubezpieczeń Społecznych co do tego, czy wnioskodawca spełnia kryteria jego przyznania. Taka sytuacja wiąże się często z rozpoczęciem postępowania wyjaśniającego, które, choć ma zakreślone przepisami ramy i powinno być zakończone w ciągu miesiąca albo dwóch, to bywa niekiedy przedłużane na kolejne okresy. Jeżeli ZUS uznaje, że świadczenie zostało przyznane nienależnie, może zażądać jego zwrotu wraz z odsetkami. Warto pamiętać, że w takim przypadku Zakład Ubezpieczeń Społecznych może dochodzić zwrotu aż za ostatnie 36 miesięcy. Okres ten jest krótszy, jeśli uprawniony tracący prawo do zasiłku sam powiadomił ZUS o zajściu okoliczności powodujących zmiany w jego sytuacji i wynosi 12 miesięcy.

Wiele sporów dotyczących prawa do zasiłku dotyczy kwestii związanych z zasiłkiem opiekuńczym i stawaniem przez ZUS na stanowisku, że jego wypłata jest nienależna, ponieważ dzieckiem może zająć się drugie z rodziców. Wiele kłopotów przysparza także otrzymanie zasiłku macierzyńskiego, zwłaszcza w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą albo podpisujących umowę o pracę lub umowy zlecenia na krótko przed zajściem w ciążę. Często podnoszonym przez ZUS argumentem jest ten, że de facto postępowanie takie ma na celu wyłącznie otrzymanie świadczenia i było umową pozorną.

Nie można zapominać o tym, że decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych nie jest ostateczna, a zarówno na jej treść, jak i na przewlekłość postępowania można składać skargi w postaci odwołania od decyzji ZUS, które ZUS w ciągu miesiąca powinien przekazać do Sądu albo zmienić swoją decyzję. Do takiego działania należy się jednak starannie przygotować, gromadząc odpowiednie dowody, potwierdzające istnienie uprawnień czy konkretne związane z nimi okoliczności. Ze względu na skomplikowanie spraw związanych z Prawem ubezpieczeń społecznych jednym z najrozsądniejszych rozwiązań jest zapewnienie sobie pomocy prawnej ze strony kancelarii radcowskiej specjalizującej się w tej dziedzinie. Radca prawny będzie w stanie właściwie rozpoznać sytuację prawną swego klienta, przygotować odpowiednią dokumentację i pisma procesowe oraz reprezentować klienta w całym postępowaniu.

Co można zrobić w razie negatywnej odpowiedzi ze strony ZUS?

Procedura odwoływania się od decyzji wydanej przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych wymaga złożenia odpowiedniego odwołania do organu, który ją wydał. Dla celów dowodowych dokument powinien być sporządzony na piśmie i dostarczony do ZUS-u osobiście wraz z kopią, na której zostanie potwierdzone jego wpłynięcie lub pocztą, jednak powinien to być list polecony. Przepisy dopuszczają też złożenie odpowiedniego oświadczenia przed pracownikiem ZUS, które zostanie zaprotokołowane. Jest to o tyle ważne, że na złożenie odwołania osoba zainteresowana ma 30 dni.

W sytuacji, gdy Zakład Ubezpieczeń Społecznych nie zmieni swego stanowiska, sprawa odwołania trafia na drogę sądową. Odpowiednie odwołanie w zależności od tego, czego dotyczy, w konkretnym przypadku może być rozpatrywane przez wydział pracy i ubezpieczeń społecznych sądu okręgowego, jednak w sprawach w szczególności związanych z zasiłkami chorobowymi, macierzyńskimi, opiekuńczymi, wyrównawczymi, porodowymi, rodzinnymi, pogrzebowymi oraz dodatkami do zasiłku rodzinnego właściwy będzie sąd rejonowy.

Skierowanie sprawy do sądu jest o tyle korzystnym rozwiązaniem, że skład orzekający może dopuszczać wszystkie rodzaje dowodów, w tym zeznania świadków czy opinie biegłych, oraz oceniać ich wiarygodność w danej sprawie. Najczęściej zapadające wyroki są także zgodne z ukształtowaną linią orzeczniczą, doświadczony prawnik doradzający klientowi może więc zawczasu ocenić prawdopodobieństwo uzyskania satysfakcjonującego klienta orzeczenia.

Droga sądowa jest postępowaniem dwuinstancyjnym, w razie niekorzystnego rozstrzygnięcia pozostaje więc zawsze możliwość złożenia apelacji, a nawet kasacji do Sądu Najwyższego. Warto jednak podkreślić, że prawdopodobieństwo uzyskania pozytywnego dla zainteresowanego wyroku zależy nie tylko od jego przekonania o słuszności swoich roszczeń, ale przede wszystkim od umiejętności zgromadzenia i przestawienia przekonujących sąd dowodów oraz argumentacji prawnej. Poszukanie odpowiedniej kancelarii radcowskiej, która będzie mogła zająć się sprawą leży więc w interesie osoby mającej kłopoty z uzyskaniem zasiłku od ZUS-u.